Classe 77 - 88400 GERARDMER    E-mail :
 
 
 
 

Votre cotisation ou votre soutien par carte bancaire :
( cette cotisation couvre les frais d'envoi postaux et une partie des repas ou autres activités)


Je verse la somme de
(toutefois, vous pouvez verser un montant supérieur si vous le désirez
en modifiant le montant de 5 € indiqué ci-dessus)

Pour le paiement de votre cotisation,
merci de bien vouloir comptéter le formulaire ci-dessous

(Les champs marqués * sont à renseigner obligatoirement)

Nom : *
Prénom : *
Adresse : *
Code Postal : *
Ville : *
E-mail : *
Téléphone :
   
 
 
Haut de page